Segmentação Assistencial é um conjunto de coberturas descritas em cada plano de saúde. A legislação da Saúde Suplementar estabelece as seguintes segmentações assistenciais: AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA, ODONTOLÓGICA e REFERÊNCIA. Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Nos planos com segmentação hospitalar ou hospitalar com obstetrícia, o usuário poderá ficar acomodado em quarto individual, se a acomodação do seu plano for APARTAMENTO ou em quarto coletivo, se a acomodação do seu plano for ENFERMARIA. Vale lembrar que os planos com segmentação exclusivamente AMBULATORIAL e os planos ODONTOLÓGICOS não preveem acomodação, já que não garantem cobertura para internação hospitalar.

Rede Assistencial é o conjunto de estabelecimentos de Saúde (hospitais, pronto-atendimentos, clínicas, laboratórios, consultórios médicos e odontológicos, etc), incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora, para oferecer cuidado aos seus beneficiários e garantir a prestação dos serviços contratados.

Franquia é o valor estabelecido no Contrato de plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à sua rede de atendimento, quando o beneficiário realizar uma internação clínica, cirúrgica ou obstétrica, eletiva ou de urgência/emergência, devendo o beneficiário pagar esse valor diretamente ao prestador que executar o procedimento. O valor que ultrapassar ao valor da Franquia será de responsabilidade da Operadora.

A Abrangência Geográfica corresponde à área em que a operadora de planos de saúde fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde em favor do BENEFICIÁRIO, de acordo com o produto (plano de saúde) contratado, podendo ser MUNICIPAL, GRUPO DE MUNICÍPIOS, ESTADUAL, GRUPO DE ESTADOS ou NACIONAL. Já a Área de Atuação corresponde aos Municípios ou Estados específicos de cobertura e operação do plano de saúde contratado, indicados pela operadora no contrato de acordo com a Área Geográfica de Abrangência.

O que é Coparticipação? COPARTICIPAÇÃO é a importância, além da mensalidade do plano de saúde, a ser paga pelo beneficiário diretamente à Operadora, para custear parte da despesa de determinados procedimentos (consultas e exames simples e de alta complexidade, eletivos ou de urgência/emergência), resultados por ele, juntamente com a mensalidade do plano, em fatura posterior à realização. A Coparticipação, quando houver, estará prevista no contrato por meio de um percentual ou de um valor máximo através de um percentual ou de um valor máximo estabelecido por tipo ou grupo de procedimentos.

Preço é o valor total da contraprestação mensal do plano. Os contratos de assistência médica que regulam os planos individuais/familiares comercializados por esta Operadora preveem o regime de preço PRÉ-ESTABELECIDO, ou seja, o valor da contraprestação é calculado e estabelecido antes da utilização das coberturas contratadas, de acordo com dez faixas etárias, sendo reajustado, anualmente, pelo percentual de reajuste autorizado pela ANS ou quando o beneficiário mudar de uma faixa etária para outra.